El cancer del seno es el cancer mas comun en mujeres embarazadas y en posparto, y ocurre en cerca de 1 en 3000 embarazos. La paciente promedio tiene de 32-38 anos de edad. En muchas mujeres que optan por demorar la maternidad, es posible que la incidencia de cancer del seno aumente durante el embarazo.
La sensibilidad y congestion natural de los senos de las mujeres embarazadas y lactantes pueden obstaculizar la deteccion de masas discretas y por consiguiente, el diagnostico temprano del cancer del seno. Las demoras en el diagnostico son comunes, con un promedio de demora de 5-15 meses desde el inicio de los sintomas.[1] Debido a esta demora, los canceres se detectan tipicamente en una etapa mas tardia que en la poblacion de edad correspondiente de mujeres no embarazadas.[2] Para detectar el cancer de seno, las mujeres embarazadas y las lactantes deberan examinarse en sus casas ademas de ser examinadas por su doctor cuando vayan a sus visitas prenatales. Si se encuentra alguna anormalidad, pueden usarse la ecografia y la mamografia como medios de diagnostico. La mamografia presenta poco riesgo de exponer al feto a radiacion, si se usa la proteccion adecuada.[3]Sin embargo, los mamogramas deberan usarse solo para evaluar masas grandes y para localizar carcinomas ocultos cuando hay otros resultados fisicos sospechosos.[3] Ya que un 25% de los mamogramas en el embarazo pueden ser negativos en la presencia de cancer, es esencial hacer una biopsia para diagnosticar cualquier masa palpable. El diagnostico puede realizarse sin peligro haciendo una aspiracion con aguja fina o biopsia de escision bajo anestesia local.
Los procedimientos que se usan para clasificar el cancer de seno se deberan modificar para evitar la exposicion del feto a la radiacion en mujeres embarazadas. Las gammagrafias nucleares exponen al feto a la radiacion. Si tales gammagrafias son esenciales para la evaluacion, se pueden usar la hidratacion y drenaje de la vejiga con el cateter de Foley para prevenir la retencion de radioactividad. El tiempo de la exposicion a la radiacion en relacion a la edad gestacional del feto puede ser mas critico que la dosis misma de radiacion que se administre.[3] Exponer al feto a radiacion durante el primer trimestre puede causar deformaciones congenitas, especialmente microcefalia. Las dosis mayores de 100 rad pueden producir anomalias congenitas en el 100% de los casos. Las dosis de 10 rad pueden resultar en menos defectos. Los rayos X del torax aplican 0.008 rad,[4] y una gammagrafia osea aplica 0.1 rad.[1] Los rayos X del torax con proteccion abdominal se consideran sin peligro, pero como con todos los procedimientos radiologicos, se deberan usar solo cuando sean esenciales para tomar decisiones sobre el tratamiento.[1] Para el diagnostico de metastasis oseas, una gammagrafia osea es preferible a una serie del esqueleto ya que la gammagrafia osea aplica una cantidad menor de radiacion y es mas sensible. La evaluacion hepatica se puede hacer con ecografia, y las metastasis cerebrales se pueden diagnosticar con una RM, las cuales evitan exponer al feto a radiacion. Sin embargo, no hay datos disponibles que evaluen la seguridad de la RMN durante el embarazo. Otra consideracion es la carcinogenesis en el feto expuesto a la radiacion.
La patologia del cancer del seno es similar en mujeres embarazadas y no embarazadas de edad correspondiente. Los analisis de receptores de hormonas son generalmente negativos en pacientes embarazadas con cancer del seno, pero esto puede ser el resultado de la union del receptor por el alto nivel de estrogeno serico asociado con el embarazo. Sin embargo, los analisis de receptores enzimaticos inmunocitoquimicos son mas sensitivos que los analisis competitivos de enlaces. Un estudio conducido por Elledge y colaboradores, usando metodos de enlaces indico positividad similar de receptores entre mujeres embarazadas y no embarazadas con cancer de seno. El estudio concluyo que el aumento de los niveles de estrogeno durante el embarazo podria resultar en una incidencia mayor de positividad de receptor detectada por inmunohistoquimica, en algunas pacientes, que la detectada con los enlaces marcados con radio debido a la competitividad de los altos niveles de estrogeno endogeno.
La supervivencia general de mujeres embarazadas con cancer del seno puede ser peor que en mujeres no embarazadas en todas las etapas.[6] Sin embargo, la disminucion de supervivencia general en esta poblacion de pacientes puede deberse principalmente a la demora en el diagnostico.[7]Terminar el embarazo no ha demostrado tener ningun efecto beneficioso en el resultado del cancer de seno y no se considera generalmente como opcion terapeutica.[1,3,4] Sin embargo, se puede considerar terminar el embarazo, en base a la edad del feto, si las opciones del tratamiento materno, tales como la quimioterqpia y radioterapia se limitan considerablemente por la continuacion del embarazo.
Etapa temprana del cancer (etapas I y II)
Se recomienda la cirugia como tratamiento primario de cancer del seno en mujeres embarazadas. Puesto que la radiacion en dosis terapeuticas puede exponer al feto a radiacion esparcida potencialmente danina, la mastectomia radical modificada es el tratamiento de eleccion. Se ha usado la cirugia conservadora con radioterapia en el posparto para la preservacion del seno. Un analisis estadistico indico que si se esperaba hasta el final del embarazo para comenzar la radioterapia, habia un aumento en el riesgo.[8] Si la quimioterapia adyuvante es necesaria, esta no se debera dar durante el primer trimestre, para evitar el riesgo de teratogenesis. La quimioterapia dada despues del primer trimestre no esta generalmente asociada con un riesgo alto de deformacion fetal, pero puede estar asociada con el parto prematuro y perdida fetal. Si se considera necesaria, la quimioterapia se puede dar despues del primer trimestre. Los datos sobre los efectos inmediatos y a largo plazo de la quimioterapia en el feto son limitados.[2]
Los estudios que usan terapia hormonal adyuvante sola o en combinacion con quimioterapia para cancer del seno en mujeres embarazadas tambien son limitados. Por lo tanto, no se ha llegado a una conclusion con respecto a estas opciones. La radioterapia, si es indicada, se debera impedir hasta despues del nacimiento ya que puede ser danina para el feto en cualquier etapa de desarrollo.
Enfermedad en etapa tardia (etapas III y IV)
La radioterapia en el primer trimestre debera ser evitada. La quimioterapia puede darse despues del primer trimestre segun se discute arriba. Debido a que la madre puede tener una duracion limitada de vida (la mayoria de los estudios muestran una tasa de supervivencia a 5 anos del 10% en pacientes embarazadas con enfermedad en etapas III y IV), y hay riesgo de dano al feto con el tratamiento durante el primer trimestre,[3] se deberan discutir con la paciente y su familia los asuntos con respecto a la continuacion del embarazo. El aborto terapeutico no mejora el pronostico.[2-4]
Lactancia
La supresion de la lactancia no mejora el pronostico. Sin embargo, si se planea la cirugia, la lactancia debera suprimirse para disminuir el tamano y vascularidad de los senos. Tambien se debera suprimir si se administrara quimioterapia porque muchos antineoplasicos (especificamente ciclofosfamida y metotrexato) dados sistematicamente pueden aparecer con niveles elevados en la leche de pecho y esto afectaria al bebe lactante. En general, las mujeres que reciben quimioterapia no deberian de amamantar.
Consecuencias fetales del cancer del seno materno
No se han demostrado efectos daninos en el feto por el cancer del seno materno y no hay casos reportados de transferencia de madre a hijo de celulas de cancer del seno.
Consecuencias del embarazo en pacientes con historia de cancer del seno
El embarazo no parece afectar la supervivencia en mujeres con una historia previa de cancer del seno, basandonos en datos restrospectivos limitados, y no se han demostrado efectos nocivos en el feto.[2,9-13] Algunos medicos recomiendan que las pacientes esperen dos anos despues del diagnostico antes de intentar concebir. Esto permite que la recurrencia temprana se manifieste y pueda influenciar la decision de tener hijos. Se sabe poco acerca del embarazo despues de trasplante de medula osea y quimioterapia en dosis elevada con o sin irradiacion total al cuerpo. En un informe sobre embarazos despues de trasplante de medula osea para trastornos hematologicos, se noto una incidencia de 25% en partos prematuros y peso de nacimiento bajo entre los infantes en edad gestacional.[14]
Bibliografia: